《低磷飲食加上好的降磷藥物，是維持血管健康的不二法門》
林承叡
馬偕紀念醫院 腎臟科 主治醫師
馬偕醫學院 / 馬偕護專 助理教授
左：電腦斷層掃描顯示胸部及腹部主動脈血管鈣化(白色為鈣化)（紅箭頭）
右：X光顯示胸部及腹部主動脈血管鈣化(白色為鈣化)（紅箭頭）
前言
血液透析治療至今已有數十年的歷史，規則的透析治療可大幅提升末期腎臟病患者的存活率。然而相較於一般族群，慢性腎病變患者之總死亡率仍居高不下。研究顯示長期透析患者，發生心血管疾病死亡的機率是一般族群的10 倍；但若和年輕族群比較，則高達100 倍以上1。
因此心血管疾病仍是導致末期腎臟病死亡的主要原因，依據統計約有40%的透析病患，因心血管疾病而死亡2。主因為慢性腎臟病患者容易出現有粥狀動脈硬化與血管鈣化，當長期處於高血磷狀況下， 就會讓透析腎友的血管及其他組織形成鈣化，進而增加心血管疾病的風險。
為何已定期透析仍會有高血磷問題？
健康的成年人在腎臟、腸道、骨骼及內分泌系統緊密相互調控下，將血磷維持在正常生理濃度。一般而言，腎臟為體內調節磷的主要器官。當腎功能逐漸衰退而進入長期透析時血磷即慢慢上升，以血液透析為例，每次洗腎約可移除900 毫克的血磷，所以一週3 次的血液透析治療約可移除2700 毫克的血磷。而接受腹膜透析的患者，則每週最多可清除約2970 毫克的血磷，若接受透析的患者每日經口的食物含約有1000 毫克的磷，經腸道以60%~80%的吸收率來計算，每週經腸道吸收的磷至少有4200 毫克，如此一來每週估計，大約會有1000 毫克以上的磷堆積在體內，如此一來便會促進血管及組織鈣化，增加心血管疾病的風險。
長期高血磷會帶來那些危害？
高血磷將會對腎友帶來許多的危害，依據美國腎臟基金會（K/DOQI）指引，血磷濃度超過 5.5 mg/dl，就稱為「高磷血症」。身體若長期處於高血磷的情況下，會造成多種併發症。如：血管容易鈣化、副甲狀腺亢進、心臟及瓣膜組織鈣化、內分泌異常、貧血、骨質疏鬆、骨骼變形、阿基里斯韌帶鈣化斷裂及關節炎等骨骼病變。尤其是血管、心臟及瓣膜組織鈣化導致的心血管疾病最為嚴重，更是導致透析病患死亡的主要原因之一。值得注意的是高磷血症就像隱形殺手一樣，一開始開始往往沒有明顯的症狀，因此延誤治療時機，導致莫大的危害。
如何將血磷控制在合理範圍?
腎友吃的愈營養高磷的機會也就愈高，若腎友的營養不足且血磷低則將來發生死亡的機率也隨之增加。目前對於治療高血磷的主要原則為降低過多由飲食而來的磷含量，因此藉由控制飲食中磷攝取及服用降磷劑雙管齊下，才能達到控制血磷的目標。也就是透析腎友在三餐進食或是吃點心時，同時將「磷結合劑」與食物共同食用，才能發揮最好的降磷效果。
如何選擇適當的降磷結合劑?
目前可用來降磷的藥物有許多種包括含金屬類的降磷劑：鋁片、鈣片及福斯利諾。傳統含鋁的磷結合劑效果雖佳，長期使用會導致鋁中毒而增加貧血、骨病變及失智的風險；而以鈣片當磷結合劑，常面臨病患高血鈣而增加鈣化風險。以鑭為基礎的磷結合劑其效果雖然突出，但長期使用下來所累積的金屬濃渡是否會身體造成危害，仍須密切觀察。然而，非金屬離子性的磷結合劑-磷減樂（Sevelamer），為第二代的降磷劑，將第一代磷能解藥物所含氯酸鹽改良為碳酸鹽，可明顯改善代謝性酸中毒。其在降磷效果與安全性方面的表現也相當不錯，可免去鋁中毒與高血鈣的問題，且長期使用不易累積在體內。除了降磷外，磷減樂對於改善血管鈣化、降低膽固醇及尿酸、改善氧化發炎因子、吸附尿毒素等也有相當好的成效。提供腎友多重的保護，可說是一舉數得。此外，磷減樂也有錠劑與粉狀劑型的藥物可供腎友選擇，使用上十分方便容易。
影響腎友血管鈣化的危險因子是什麼?如何知道血管有鈣化？
隨著腎功能的衰退，血管鈣化的風險愈來愈高。其中年齡、糖尿病及透析時間愈長等都是危險因子之一，對於腎友還有許多可以矯正的危險因子如：高血磷、高血鈣，鈣磷乘積大於55、副甲狀腺機能亢進、使用高劑量維生素D、血酯異常、慢性發炎及抽煙等。除此之外，美國腎臟病促進改善基金會(KDIGO)也建議針對中重度慢性腎臟病腎友安排側面腹部x光或心臟超音波做為心血管鈣化的篩檢。控制危險因子與定期檢查，為降低血管鈣化首要工作。
結論
透析腎友為了兼顧營養與血磷穩定， 一定要從日常飲食好好控制，同時遵照醫師的指示使用磷結合劑，因為高血磷是導致血管鈣化的主要原兇，聰明選擇適當的藥物與定期的血管鈣化追蹤格外重要。研究顯示磷減樂不僅可改善高磷血症，相較於使用鈣片能有效地預防血管鈣化形成；並可降低透析腎友的心血管相關死亡率3。如此一來可讓您的血管永保彈性與健康，也可跟血管鈣化說拜拜！
參考文獻：
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